Dental Tribune Bosnia and Herzegovina

Komplicirane rekonstrukcije mijenjaju život pacijenta

By Jim Arnold, DDS
May 18, 2011

Nakon više godina života bez osmjeha, sa bolom prilikom žvakanja i svakog obroka, Carmen je odlučila napraviti nešto značajno kako bi promijenila svoj život. Moj tim i ja bili smo uzbuđeni zbog susreta sa njom zbog toga što smo znali da ono što ćemo napraviti može vratiti osmjeh na lice ovoj pacijentkinji, udobnost i zdravlje usne šupljine koje je oduvijek željela.

Carmen je na web stranici ordinacije vidjela naše kliničke slučajeve i imala je povjerenja da je dolaskom kod nas došla na pravo mjesto gdje joj se na odgovarajući način može pomoći.
Bez obzira na njeno povjerenje u nas, ipak je bila nesigurna zbog opsega predstojećih stomatoloških intervencija.
Mi smo učinili sve što smo mogli kako bi je uvjerili da nema razloga za zabrinutost i da čitavu proceduru učinimo što je moguće ugodnijom za pacijentkinju.
Podaci o pacijentkinji
Nekoliko zuba bilo je slomljeno kao posljedica fizičkog zlostavljanja od strane bivšeg partnera, a ona je trpjela izrazite bolove zbog ove povrede i malokluzije koja je prilikom povrjeđivanja nastala. Kao tinejdžerka, Carmen se bavila manekenstvom, ali se u posljednje vrijeme zbog slomljenih zuba veoma rijetko smijala.
Zapravo, ona je sve vrijeme bila svjesna svojih zuba tako da je rijetko otvarala usta na javnom mjestu, a njene zube nije bilo moguće vidjeti ni na jednoj njenoj fotografiji.
Nakon 8 godina života sa veoma malo nade, počela je vjerovati da će joj se vratiti osmijeh, samopouzdanje i vjera u ljude, a sve zbog iskustva koje je imala sa nama.
Pacijentkinja je plakala od sreće i zahvalnosti kada sam joj rekao da joj mi možemo pomoći vratiti osmijeh, funkciju žvakanja, i udobnost koju je izgubila prije puno godina.

Podaci dobiveni kliničkim ispitivanjem
Naše detaljno kliničko ispitivanje uključilo je izradu serije radiograma, digitalnih fotografija, procjenu stanja zuba i parodoncijuma, izradu studijskih modela i uzimanje detaljne anamneze. Zubi pacijentkinje su također bili u značajnoj mjeri zahvaćeni tetraciklinskom prebojenošću.
Izražena atricija, neadekvatne restauracije i ekstenzivni karijes dodatno su otežavale njezinu kliničku situaciju.
Nedostatak redovne stomatološke njege i višegodišnji pušački staž rezultirali su razvojem umjerene forme parodontopatije i gubitkom nekoliko zuba bočne regije. Razmak od caklinsko-cementne granice maksilarnih centralnih sjekutića do caklinsko-cementne granice centralnih mandibularnih sjekutića (mjerenje po Shimbashi-ju) iznosilo je samo 11mm.
Ovo je nastalo kao posljedica izražene abrazije preostalih zuba. Vrijednosti mjerenja po Shimbashi-ju normalno se kreću u opsegu 16-18mm kod osoba sa okluzijom I klase po Angle-u.
Inicijalni parodontološki tretman.
Tretman pacijentkinje započeli smo rješavanjem parodontoloških problema. Dane su joj precizne upute o održavanju oralne higijene, izvršeno je uklanjanje supragingivalnih konkremenata, planirana je obrada parodontalnih džepova, a pacijentkinja je počela koristiti tekućinu za ispiranje usta na bazi klor-heksidina 2 puta dnevno. Moj higijeničar je pažljivo izvršio uklanjanje mekih naslaga uz davanje lokalne infiltracione anestezije u 2 posjete. Zatim smo ponovo izvršili evaluaciju stanja parodoncijuma nakon 4 tjedna prilikom posjete tijekom koje smo ponovo izvršili uklanjanje mekih naslaga.
Napredak kod pacijentkinje je već u ovoj fazi bio dramatičan. Dubina parodontalnih džepova je značajno smanjena (sa vrijednosti koje su iznosile od 4 do 5mm na dubinu džepova od 2 do 4mm), krvarenje desni na sondiranje nije bilo prisutno, a vrijednosti plak-indeksa su se značajno popravile. Po prvi put nakon puno godina, gingiva je bila ružičasta i izgledala je zdravo. Sada kada smo bili uvjereni u njenu posvećenost održavanju oralnog zdravlja, pristupili smo daljnjim analizama kako bismo izvršili naš restaurativni terapijski protokol.
Dijagnostičke procedure i restaurativni plan
Potrebe za tretmanom pacijentkinje su zaista bile ekstenzivne, tako da smo se mi odlučili za potpunu rehabilitaciju gornje i donje vilice kako bismo ponovo uspostavili prirodan izgled, funkciju i estetiku njenog orofacijalnog sistema.
Prvo smo izradili NTI aparat koji je pacijentkinja nosila nekoliko noći sa ciljem da se prekine postojeći refleksni luk, odnosno relaksira njena mastikatorna muskulatura koja je trpjela izrazito opterećenje. Ovo nam je omogućilo točnije određivanje položaja centralne relacije. Korišten je obrazni luk, registratori zagriza i fotografije, i svi ovi podaci su proslijeđeni našem tehničaru (Marv Staggs, Precision Dental Restorations [PDR]; Salem, Ore.). Ove informacije omogućile su mu da izradi precizne radne modele i potpuno podizanje zagriza na modelu, te izradu privremenih krunica (wax-up).
U dogovoru sa Carmen pregledali smo nekoliko fotografija na kojima se ona osmjehivala i zajedno donijeli odluku o tome kako bi njen osmjeh trebao izgledati. Shvatili smo što ona očekuje od svojih novih zuba, odabrali njihov oblik, odredili razmak, kutove i teksturu zuba. Također, dogovorili smo se oko željene boje zuba i njihove incizalne translucencije.
Prilikom ispitivanja nivoa preostale zdrave kosti koristili smo lokalnu anesteziju kako bismo odredili koliko možemo remodelirati gingivu. Postojanje gingivalne asimetrije korigirano je korištenjem lasera, a zatim su uzeti otisci otisnom masom na bazi polivinil-siloksana (PVS).
Nakon konzultacija sa našim tehničarom, odlučili smo da kod Carmen koristimo krunice i mostove i u gornjoj i u donjoj vilici. Kako su i čvrstoća i estetika bili od podjednakog značaja odlučili smo da koristimo Empress (Ivoclar Vivadent; Amherst, N.Y.) keramiku za krunice zuba od drugog gornjeg desnog premolara do gornjeg lijevog očnjaka, kao i za krunice zuba od prvog lijevog donjeg premolara do drugog desnog donjeg premolara, dok smo se za most koji se pružao od prvog lijevog gornjeg premolara do prvog lijevog gornjeg molara odlučili koristiti Lava keramiku (3M, ESPE). Nadoknada nedostajućih bočnih zuba biti će naknadno izvršena ili izradom implantata ili parcijalnih proteza.
Prvi restaurativni tretman
Na prvom pripremnom terminu, zajedno sa Carmen ocjenjivali smo izgled krunica dobivenih wax-up tehnikom, i svi smo bili vrlo zadovoljni. Nakon toga smo pristupili restaurativnom tretmanu.
Pripremili smo nekoliko zuba pomoću redukcijskih modela koje nam je osigurao naš laboratorij (PDR), tako da smo predoperativno mogli privremene krunice prebaciti u usta pacijentkinje, a za njihovu izradu koristili smo Luxatemp (Zenith/DMG;Englewood, N.J). Ovo nam je omogućilo verifikaciju naših ekstraoralnih registratora, potvrdu odgovarajuće dužine krunica zuba, mjerenje razmaka caklinsko-cementnih granica gornjih i donjih zuba, odgovarajućeg vođenja očnjakom i prednjim zubima, kao i provjeru okluzije.
Privremene krunice izrađene od Luxatemp-a su također poslužile kao idealan vodič za preparaciju zuba, jer se preparacija mogla započeti istovremenim brušenjem Luxatempa-a i zubnih struktura. Ovo nam je omogućilo da svuda postignemo uravnoteženu okluzalnu redukciju brušenjem i idealnu orijentaciju tijekom brušenja zubnih lukova i u gornjoj i u donjoj vilici. Brušenje smo prvo sproveli po segmentima u gornjoj vilici, registrujući zagriz (LuxasBite, Zenith/DMG) za prednje zube, lijevu i desnu stranu, što nam je omogućilo očuvanje novo uspostavljene vertikalne dimenzije okluzije koja je postignuta privremenim krunicama izrađenih wax up tehnikom.
Nakon završetka brušenja u gornjoj vilici, pažljivo smo analizirali preparacije, napravili fotografije i uzeli definitivni otisak gornje vilice.
Koristili smo Sil-Tech materijal kako bismo izradili idealne privremene krunice za zube gornje vilice, a izvršeno je i mjerenje razmaka caklinsko-cementnih granica gornjih i donjih zuba, kao i mjerenje dužine krunica zuba.
Registratori zagriza su više puta uzimani tijekom preparacije zuba donje vilice, kako u prednjem, tako i u bočnom segmentu.
Sistematično smo bilježili odnos prepariranih zuba gornje i donje vilice, kao i odnos prepariranih zuba donje vilice i privremenih krunica u gornjoj vilici. Ovo je u znatnoj mjeri omogućilo siguran prijenos modela i postupke u laboratoriju i osiguralo očuvanje novo uspostavljene vertikalne dimenzije.
Uzeli smo definitivni otisak donjih zuba i izradili privremene krunice za sve zube od prvog donjeg lijevog premolara do drugog donjeg desnog premolara koristeći Luxatemp. Zatim smo odredili odnos između prepariranih zuba u gornjoj vilici i privremenih krunica u donjoj vilici. Nakon cementiranja privremenih krunica u gornjoj vilici, odredili smo odnos između privremenih krunica u objema vilicama.
Registrator obraznim lukom i registrator zagriza su ponovo uzeti i napravljene su njihove fotografije. Na kraju ove seanse izrađene su fotografije i uzeti PVS otisci privremenih krunica. Sve relevantne fotografije su poslane našem tehničkom laboratoriju, PDR, na disku, zajedno sa uputama tehničaru, otiscima, registratorima zagriza i modelima. Poslali smo sve potrebne instrukcije kako bismo mogli definitivno završiti restaurativni tretman.
Period probnog vremena sa privremenim krunicama
Naš cilj je bio da vrijednost mjerenja po Shimbashi-ju kod Karmen iznosi 17mm, što bi omogućilo idealnu funkciju, udobnost i estetiku. Njena okluzija je postavljena u položaj centralne relacije u fazi privremenih krunica, i ona sa na njih vrlo brzo naviknula.
Da je Carmen imala bilo kakvih problema sa povećanom vertikalnom dimenzijom, mogli bismo prilagoditi privremene krunice u udobniji položaj, istovremeno čuvajući adekvatnu funkciju restauracije.
Njeno samopouzdanje je izuzetno poraslo već u periodu privremenih krunica, i ona je sama izjavila da se smije više nego ikad u životu. Carmen je sa nestrpljenjem očekivala vrijeme koje dolazi sa osjećajem nade i sreće, a unutrašnji osjećaji su se odražavali na njenom licu.
Završetak slučaja
Analiza gotovih nadoknada na artikulatoru je potvrdila njihovo savršeno nalijeganje, dužinu, estetiku i okluziju; sve se u potpunosti slagalo sa onim što je bilo planirano.
Kada je pacijentkinja stigla na završni termin, još uvijek se osjećala veoma opušteno. Nešto više od tri mjeseca od njene prve posjete bili smo spremni predati joj predivne keramičke nadoknade.
Uklonili smo privremene krunice u gornjoj vilici i pripremili zube nakon davanja lokalne anestezije. Probali smo svaku krunicu pojedinačno, a zatim sve zajedno, i sve je bilo u redu. Gotove krunice u gornjoj vilici su bile u savršenim okluzalnim odnosima sa privremenim krunicama u donjoj vilici. Dogovorili smo se da nam se oboma više sviđa translucentna nijansa materijala RelyX (3M ESPE), i nakon toga gotove krunice gornje vilice su cementirane korištenjem standardnog adhezivnog protokola korištenjem tzv. “tack and wave” tehnike.
Maksilarne nadoknade su cementirane istovremeno, a individualno fiksirane (“tacked”) korištenjem lampe Bluephase (Ivoclar, Vivadent) tako što je svaka krunica dodirivana specijalnim nastavkom (tacking tip) u trajanju od jedne sekunde.
Zatim je korišten standardni nastavak lampe za polimerizaciju, kako bi se valovitim pokretima (“wave”) prelazilo po čitavom zubnom luku u trajanju od po nekoliko sekundi kako sa oralne, tako i sa vestibularne strane, omogućujući da se cement u potpunosti veže i omogući lako uklanjanje viška.
Liquid Strip (Ivoclar Vivadent) je postavljen oko svih margina krunica, kako bi se omogućila potpuna polimerizacija materijala u zoni čija je polimerizacija inhibirana prisustvom kisika. Nakon toga, dentalnim koncem smo prošli između svih nadoknada i izvršili definitivnu polimerizaciju. Anestezirali smo zube donje vilice i izvršili odgovarajuću pripremu zuba.
Uklonili smo privremene krunice u donjoj vilici koristeći iste korake kao sa nadoknadama u gornjoj vilici.
Okluzija je samo neznatno prilagođena, napravljene su fotografije i dane su postoperativne instrukcije pacijentkinji. Susret sa svojim novim osmjehom u ogledalu, izazvao je suze radosnice kod Carmen.

 

O autoru


Dr Jim Arnold član je savjetodavnog odbora Academy of Comprehensive Esthetics, dok istovremeno pokušava rasporediti svoje vrijeme radeći u 3 veoma poznate privatne ordinacije, trudeći se da odvoji vrijeme za svoje četvero djece i za trening triatlona. 2008.g., eminentna institucija, American Academy of Cosmetic Dentistry, nagradila je dr Arnolda prestižnom nagradom Partners in Peace za njegov posvećeni rad u okviru programa Give Back a Smile
Kontakt autora:drarnold@smilesbyarnold.com
Stranica :www.SmilesByArnold.com.
Slika 1a. Carmen pokušava da se nasmije pred fotoaparatom
Slika 2. Frakturirani zubi i izražena abrazija otežavaju ishranu i sprječavaju je da se smije
Slika 3. Zubi gornje vilice, sa izraženom abrazijom, velikim ispunima i sekundarnim karijesom
Slika 4. Zubi donje vilice su izgubili vertikalnu dimenziju kao posljedica abrazije
Slika 5. Carmen se bolje osjeća već sa svojim privremenim krunicama
Slika 6. Gotove keramičke krunice na artikulatoru, gdje se provjerava njihovo nalijeganje, dužina, estetika i okluzija
Slika 7. Predivne nove nadoknade vraćaju pacijentkinji osmijeh na lice i omogućavaju joj da normalno žvače po prvi put nakon dugo vremena
Slika 8. Maksilarne keramičke krunice nadoknađuju frakturirane, karijesne i abradirane zube
Slika 9. Mandibularne krunice doprinose uspostavljanju vertikalne dimenzije okluzije i cjelokupnoj estetici i funkciji
Slika 10. Carmen ponovo uči smijati se

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

© 2019 - All rights reserved - Dental Tribune International