Diastema mediana- zatvaranje korištenjem direktnih adhezivnih restauracija

Diastema mediana (DM), predstavlja prostor različite širine koji se nalazi između krunica potpuno izniklih maksilarnih i mandibularnih centralnih sjekutića. Keene opisuje DM kao prostor veći od 0,5mm, a koji se nalazi između proksimalnih površina susjednih zuba. Incidencija DM u gornjoj vilici iznosi 14,8%, dok je u donjoj vilici 1,6%1.
DM se može javiti u mliječnoj, mješovitoj i stalnoj denticiji i smatra se normalnom pojavom kod mnoge djece u fazi nicanja centralnih maksilarnih sjekutića. Tijekom nicanja sjekutića, njihove krunice mogu biti razdvojene alveolarnom kosti i mogu imati distalnu inklinaciju zbog nedovoljnog prostora za korijene ovih zuba. Kada nastupi nicanje stalnih lateralnih sjekutića i očnjaka, DM se smanjuje ili u potpunosti zatvara.

Etiološki faktori

Etiološki faktori u nastanku DM opisani su od strane brojnih istraživača. Angle smatra da je prisustvo hiperplastičnog frenuluma uzrok dijasteme2, što predstavlja gledište prihvaćeno od mnogih drugih istraživača3-5. Prema Tait-u, uvećani labijalni frenulum nije uzrok nego posljedica prisustva dijasteme6. On navodi slijedeće etiološke faktore u nastanku DM: ankilotični centralni sjekutići, sjekutići izuzetno širokih ili rotiranih korijena, hipodoncija, makroglosija, dentoalveolarna disproporcija, lokalizirani višak prostora u prednjem segmentu, dubok zagriz, tip lica, etnički i genetski čimbenici, inter-premaksilarna sutura i patologija prisutna duž intermaksilarne suture. Weber navodi što utiče na pojavu prostora između centralnih maksilarnih sjekutića i smatra da on nastaje zbog: visokog pripoja frenuluma, mikrodoncije, uvećanja gornje vilice, prekobrojnih zuba, koničnog lateralnog sjekutića, hipodoncije lateralnog sjekutića, medijalne ciste gornje vilice, ali i navika kao što su sisanje palca, disanje na usta ili tiskanje jezika7. Tako etiološki faktori mogu biti klasificirani na slijedeći način:
razvojni: mikrodoncija, hipodoncija lateralnih sjekutića, mesiodens, makroglosija, uvećani, hipertrofični fibrozni labijalni frenulum
patološki: medijalne ciste gornje vilice, tumori i parodontopatija
neuromuskularni: oralne navike, kao što su tiskanje jezika tijekom govora ili gutanja, povećani pritisak tokom mirovanja
Doktori moraju biti spremni za pacijente koji u stomatološku ordinaciju dolaze radi zatvaranja dijasteme kako bi se riješili njihovi psihološki problemi (estetika lica i doživljaj vlastite ljepote), funkcionalni (izgovor glasova „s“ i „f“, odgrizanje hrane prednjim zubima) i/ili zdravstveni (očuvanje oralnog zdravlja) problemi.

Terapijske opcije za zatvaranje dijasteme

Terapijski pristup zavisi od etioloških faktora i kompleksnosti DM. Predlaže se da se tretman DM odgodi do nicanja stalnih očnjaka. Međutim, patološki etiološki faktori, kao što su, na primjer, ekstrakcija prekobrojnog zuba (mesiodens), zatim, kirurški tretman medijalne ciste gornje vilice, tumora ili parodontalna patologija trebaju biti isključeni i sanirani u najranijoj fazi. Kirurški, ortodontski (kompleksni/kratkotrajni), parodontološki tretman, direktne adhezivne restauracije ili indirektne restauracije, predstavljaju terapijske procedure koje se mogu koristiti samostalno ili kombinirano kako bi se postigla harmonija kada je u pitanju estetika, funkcija i oralno zdravlje pacijenta.
MICD (minimally invasive cosmetic dentistry, minimalno invazivna kozmetička stomatologija) po definiciji je „holistički pristup koji istražuje nesklad u osmjehu i estetskim zahtjevima pacijenta i tretira ih korištenjem najmanje invazivnih dijagnostičkih, terapijskih i profilaktičkih procedura, uzimajući u obzir psihološki utjecaj, zdravlje, funkciju i estetiku lica pacijenta“8. MICD koncept, kao profesionalni pristup, podstiče sve doktore da odaberu dijagnostičke i terapijske procedure, kao i procedure kojima se čuvaju postignuti rezultati, koje su najmanje invazivne kako bi se očuvala zdrava oralna tkiva, a istovremeno postigla estetika prirodnih zuba koja usrećuje pacijenta i koja je najbolja za njegovo zdravlje.
U dijelu koji slijedi predstavit ću kliničku upotrebu MICD TP (minimally invasive cosmetic dentistry treatment protocol, terapijski protokol minimalno invazivne kozmetičke stomatologije), za zatvaranje dijasteme ili smanjenje prostora između centralnih sjekutića u kliničkoj praksi (Slika 1)8. Direktna adhezivna procedura primjenom Flowable Frame Technique (FFT), predstavljena je ovdje kao posebna restaurativna tehnika9.

Prikaz slučaja

Dvadesetogodišnja pacijentkinja javila se u stomatološku ordinaciju sa primjedbom da joj se ne sviđa njen osmjeh zbog velikog razmaka koji postoji između prednjih gornjih zuba. Pacijentkinja je bila veoma zabrinuta zbog narušenog sklada svog osmjeha i svjesna smetnji koje ima prilikom izgovaranja određenih glasova.
Faza I: Razumjeti
U prvom koraku faze I, opažanja pacijentkinje, njen stil života, ličnost i očekivanja ispitivani su uzimanjem anamneze, ali i ispunjavanjem posebnog MICD formulara kojim se ocjenjuje vlastiti osmjeh (MICD self smile-evaluation form). Pacijentkinja, koja je pokazala veoma visoko znanje o oralnom zdravlju, izgled vlastitog osmjeha je ocijenila kao nezadovoljavajući.
Nakon anamneze, stanje usne šupljine, prisustvo sile vuče i nesklad osmjeha analizirani su klinički. Napravljene su neophodne digitalne fotografije, kao i studijski modeli za daljnju analizu postojećih oboljenja, prisustva vuče i estetskih nedostataka. Oralno zdravlje pacijentkinje je bilo dobro, sve funkcije u fiziološkim okvirima, bez prisustva parafunkcija i štetnih navika.
Sakupljeni dijagnostički i klinički podaci, uključujući ekstraoralne i intraoralne digitalne fotografije, studijske modele i radiograme, su dalje analizirani kako bi se odredio odnos između vlastite ocjene estetike osmjeha pacijentkinje i oralnog zdravlja, funkcije i estetike, kako bi se dobio potpuni uvid u kliničke probleme velikih, srednjih i minimalnih estetskih nedostataka osmjeha pacijentkinje. Pronađen je hiperplastični fibrozni frenulum gornje usne, a analizom studijskih modela otkriveno je prisustvo DM koja je iznosila 3,5mm između centralnih maksilarnih sjekutića. Analizom morfologije centralnih sjekutića došlo se do podataka da je odnos širine i dužine zuba oko 65%, bez naglašenog proširenja srednje trećine krunice zuba.
U sljedećem koraku, novi osmjeh, sa zatvorenim međuprostorom između sjekutića je dizajniran. Treba naglasiti da se gornji centralni sjekutići smatraju ključnim zubima kada je estetika osmjeha u pitanju10,11, te moraju biti dovoljno naglašeni12. Estetski prihvatljiva širina krunice centralnog sjekutića iznosi između 75% i 80% njene dužine12. U ovom slučaju, bilo je logično da se prostor dijasteme u potpunosti zatvori povećanjem širine centralnih sjekutića. Analizirani su vrste potrebnih intervencija, kompleksnost tretmana, mogući faktori rizika, komplikacije i ograničenja tretmana, a izvršena je procjena troškova i sve to predočeno pacijentkinji.
Izgled novog osmjeha je predložen pacijentkinji i prikazan modificiranim digitalnim fotografijama i estetskim nadogradnjama na studijskim modelima. Kao prva terapijska opcija predložena je frenektomija uz izradu neinvazivnih indirektnih parcijalnih ljuskica, dok je izrada direktnih adhezivnih restauracija bez frenektomije predložena kao druga terapijska opcija. Zbog financijskih ograničenja, pacijentkinja se odlučila za drugu opciju.
Sve nedoumice koje je pacijentkinja imala u vezi sa predloženim novim osmjehom i terapijskim procedurama su raspravljene do detalja. Pacijentkinja je dala pisanu suglasnost prije nego što se pristupilo fazi II.
Faza II: Postići
U prvom koraku, analizirano je oralno zdravlje, funkcije i životni stil pacijentkinje. Osmjeh pacijentkinje je klasificiran kao tip B8. Identificirani parametri njenog oralnog zdravlja i funkcija bili su u fiziološkom optimumu, dok su estetski parametri bili ispod granica prihvatljivosti i cilj tretmana je bio upravo poboljšanje estetike osmjeha. U ovom slučaju nije bilo potrebe za tretmanom kojim se uspostavljaju funkcije ili uklanjaju patološka stanja (kao što su ortodontski ili parodontološki tretman, okluzalno usklađivanje) prije poboljšanja estetskog izgleda osmjeha pacijentkinje. Prema MICD TP terapijskom protokolu, u ovom slučaju želje i očekivanja pacijentkinje su smatrani opravdanim, jer će omogućiti nastanak osmjeha koji oponaša prirodni izgled.
Direktna adhezivna restauracija
Tehnika izrade direktnih adhezivnih restauracija predstavlja optimalnu terapijsku opciju u okviru MICD. Njome se maksimalno čuvaju zdrava zubna tkiva i omogućuje da se uspostave estetika i funkcija u kratkom roku. Osim toga, ova tehnika je ekonomična i dobra u slučaju potrebe za izradom sofisticiranijih indirektnih restauracija koja može biti odgođena. Izrada direktnih adhezivnih restauracija zahtijeva izvanredne kliničke vještine. Doktor mora koristiti istovremeno različite tehnike, ideje i „trikove“. U djelu koji slijedi, želio bih prikazati jednostavnu tehniku koju koristim od 2005. godine u različitim kliničkim situacijama, a za koju smatram da u značajnoj mjeri unaprjeđuje restaurativne vještine doktora.
The Flowable Frame Technique (FFT, tehnika u kojoj se kao okvir koristi tekući kompozit)
FFT tehnika je jednostavna restaurativna procedura razvijena kako bi se ubrzalo i pojednostavilo postavljanje granica pružanja materijala prilikom restauracije kompliciranih kliničkih slučajeva u estetskoj zoni, kao što su restauracije IV ili III klase, kao i smanjenje ili zatvaranje dijasteme. Kao što i ime tehnike sugerira, njena upotreba zahtijeva korištenje tekućeg kompozitnog materijala kojim se određuju granice restauracije, celuloidne trakice, četkica za kompozitne materijale i drugih uobičajenih instrumenata za izradu direktnih adhezivnih restauracija.
Kliničke faze FFT tehnike
Neophodno je poduzeti sljedeće kliničke faze:
Faza 1- Nakon završenog nagrizanja, postavljanja prajmera i adheziva na površine zuba, potrebno je postaviti običnu celuloidnu matricu u gingivalni sulkus zuba na kome se radi restauracija (Slika 2).
Faza 2- Pridržavati celuloidnu matricu lingvalno kažiprstom kako bi se osiguralo definiranje lingvalne konture restauracije (Slika 3),

Faza 3- Nanijeti tekući kompozit željene nijanse (opakne ili translucentne) u tankom sloju korištenjem ručnih instrumenata ili četkice za kompozit ukoliko je neophodno (Slika 4).
Faza 4- Svjetlosno polimerizirati tekući kompozit i ukloniti celuloidnu matricu. Na ovaj način je okvir restauracije načinjen od tekućeg kompozita spreman (Slike 5 i 6). Dužina, oblik i debljina okvira od tekućeg kompozita mogu biti korigirani korištenjem oštre ivice ručnih instrumenata ili dijamantskim borerom ukoliko je potrebno.
Prednosti FFT tehnike:
- ušteda vremena i ekonomičnost (nije potrebna izrada direktnih ili indirektnih modela, silikonskog ključa i sl)
- debljina sloja restaurativnog materijala koji će biti korišten (dentinski, caklinski ili opakni) može unaprijed biti predviđena kao i kada se koristi silikonski ključ, opakni oreol, mameloni i translucentne zone na proksimalnoj i incizalnoj površini mogu biti kreirani
- glatkoća palatinalne površine restauracije se relativno lako postiže uz minimalno poliranje
- jednostavna adaptacija restauracija može biti ostvarena čak i u gingivalnom sulkusu
- ovo je najprikladnija tehnika kojom se prvo stvara lingvalni okvir restauracije za zatvaranje ili smanjenje dijasteme.

Izbor materijala i klinički koraci u zatvaranju dijasteme

Izbor materijala za zatvaranje dijasteme trebaju biti vođen njihovim optičkim svojstvima (propuštanje svjetlosti i difuzijske karakteristike) i tkivnom odgovoru na materijal (restauracije koje se koriste za zatvaranje dijasteme su obično u kontaktu sa gingivom i epitelom gingivalnog sulkusa). Među mnogim materijalima koji su trenutno dostupni na tržištu, giomeri predstavljaju najnoviju kategoriju mikrohibridnih svjetlosnopolimerizujućih restaurativnih materijala koji se promoviraju kao pravi hibridni materijali kompozita i glas-jonomernih materijala, jer posjeduju svojstva, kako glas-jonomera (oslobađanje i mogućnost ponovnog punjenja fluoridima), tako i estetiku (boja, mogućnost poliranja i optička svojstva), mogućnost rukovanja i fizička svojstva kompozitnih materijala. Giomerni restaurativni i adhezivni sistemi odlikuju se biokompatibilnošću13 i postoje navodi u literaturi da ne izazivaju dugotrajnu postoperativnu osjetljivost14. Za njih se također tvrdi da ispoljavaju inhibitorni efekt na formiranje plaka15. Zbog svega ovoga giomerne direktne adhezivne restauracije su odabrane za zatvaranje dijasteme u ovom slučaju.
Izvanredna nijansa tekućeg kompozita Flow #A3T sa giomernim adhezivnim sistemom FL-Bond II (Shofu Inc) korištena je u okviru FFT tehnike da bi se izradio palatinalni okvir restauracije. Zatim su upotrjebljene dentinska i boja cakline A1 (Shofu Inc) za nadoknadu defekta korištenjem dvoslojne tehnike nijansiranja kako bi se postigao željeni estetski efekt restauracije, a sama restauracija bila neprimjetna. Priprema zuba, kao i poliranje finalne restauracije izvršeno je korištenjem sljedećih sistema: The Direct Composite Restoration Kit (Shofu Inc) i Super-Snap Rainbow Technique Kit (Shofu Inc) (Slike 7-22)

Faza III: Ostati u kontaktu
Nakon završetka tretmana, važnost i uloga koncepta „ostati u kontaktu“ za dugotrajni uspjeh restauracije je ukratko objašnjen pacijentkinji. Savjetovano joj je da nastavi sa uobičajenim načinom održavanja oralne higijene i objašnjeno kako da održava higijenu interdentalnog prostora zatvorene dijasteme. U posljednjem koraku MICD TP protokola pacijentkinja je zamoljena da ispuni evaluacijski formular (MICD clinical evaluation form). Pacijentkinja je novi izgled svog osmjeha ocijenila kao odličan i napomenula da je potpuno zadovoljna kompletnim tretmanom u našem centru. Poseban formular sačinjen od 10 stavki, MICD Summary ten (tabela 1) pomaže da se u potpunosti ocjeni uspješnost terapijske procedure kliničkog slučaja.

Zaključak

Zatvaranje dijasteme, ili smanjenje njene širine u kliničkoj praksi zahtjeva podrobnu analizu svakog pojedinačnog slučaja. Uspješan tretman dijastema zavisi od etioloških faktora, širine i obima dijasteme, ali i od mogućnosti pacijenta da uloži dovoljne količine vremena ili novca da bi se provele indicirane procedure. Klinički protokol minimalno invazivne kozmetičke stomatologije, MICD TP usmjerava i doktore i pacijente i pomaže im da razumiju, planiraju i realiziraju kliničke faze tretmana koristeći dijagnostičke i terapijske procedure koje su najmanje invazivne sa ciljem da se očuvaju zdrava tvrda zubna tkiva i postigne estetika prirodnog osmjeha, uzimajući u obzir najbolji interes pacijenta.

 

Napomena izdavača: Kompletna lista referenci i MICD formulara je dostupna kod izdavača.
Tabela 1. Formular MICD Summary ten
2. Ocjena vlastitog osmjeha: Nezadovoljavajući
3. Tip osmjeha: Tip B
4. Kategorija tretmana: Tip I
5. Kompleksnost tretmana: Tip I
6. Predložen tretman: Prihvaćen
7. Rezultati prije tretmana: Nije primjenjivo u ovom kliničkom slučaju
8. Ponovna ocjena vlastitog osmjeha: Nije primjenjivo u ovom kliničkom slučaju
9. Kategorija unapređenja estetike osmjeha: imitiranje prirodnog osmjeha (zasnovano na potrebama pacijentkinje)
10. Završna opažanja: Odlična
11. Klinički uspeh: Zadovoljavajući

 

 

O autoru

Dr Sushii Koirala je osnivač i predsjednik Vedskog Instituta za estetiku osmjeha i glavni instruktor opće estetske stomatologije, dvogodišnjeg programa koji je baziran na filozofiji i estetici drevnih Veda. Ima vlastitu privatnu ordinaciju koja se prvenstveno bavi minimalno invazivnom kozmetičkom stomatologijom (MICD). Na osnovu svog kliničkog iskustva u estetskoj stomatologiji dugog više od 17 godina, dr Koirala je dizajnirao Vedski koncept osmjeha (Vedic Smile Concept), „kotač dizajna osmjeha“ (Smile Design Wheel), klinički protokol minimalno invazivne kozmetičke stomatologije (MICD TP), kao i različite kliničke tehnike za direktne adhezivne restauracije. On je osnivač i predsjednik Nepalske Akademije za kozmetičku i estetsku stomatologiju i Južnoazijske Akademije estetske stomatologije.
Objavio je brojne kliničke članke iz estetske stomatologije i autor je Kliničkog vodiča za direktne kozmetičke restauracije giomerima, koje je tiskao Dental Tribune International GmbH. Osim toga, dr Koirala je glavni urednik časopisa Cosmetic dentistry beauty&science. Vrlo često drži praktične seminare i predavanja o estetici osmjeha širom svijeta. Njegova e-mail adresa je skoirala@wlink.com.np